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20150722《民生社保》门特年检
发布单位:市社保基金管理局    发布时间:2015-07-23

这几期我们都在讲社保卡,社保卡除了医保个账划拨外,同各个险种都有关,比如话养老金、失业金、工伤保险待遇、医疗和生育费用零星报销的钱这些社保待遇全部都发到社保卡里的金融账户,其实平时办理有关社保事务都要用到社保卡的,比如去年10月,社保局就规定门特病人看病必须出示社保卡等等。今日我们就来讲讲这个门特的有关新规定。

 

最近有不少市民收到社保局的短信,话从 10月开始,参保人门特就诊所开药品,就要按对应已经核准的病种报销。

因为佛山从今年101日开始,就会实施《新门特药品目录》,每个门特病种分别会对应一个药品目录,在对应的药品目录范围内用药才能纳入医保核报范围。

相反,如果使用的药物,不是出自病种对应的药品名单,就不能享受报销。

 

今日直播室现场有:

 

市社保局医保科科长 林成,信息科黄文杰科长、养老科蒋文勇科长

 

1最近都听到身边有同事话,要去社保局做“特定门诊”的体检、年检。到底什么时候需要用到“特定门诊”?

 

答:首先向听众介绍一下什么是门诊特定病种,门诊特定病种又简称门特,它是指治疗和治愈周期漫长,医疗费用较高,经市人力资源和社会保障局会同相关部门核准后,其门诊医疗费用可以纳入医保基金支付的一类特殊疾病。我市是从200771日起实施门特制度的,目前职工医保门特病种有33个,居民医保有15个,每个病种都有一个年度最高报销限额,比如职工的高血压病种是5000元、恶性肿瘤40000元等。

 

 

2是不是之前无申请过“特定门诊”,就不需要做年检?这个和即将实施的《新门特药品目录》有什么关联?

 

 答:为了加强医保基金管理,我市将从今年101号起,实施门诊特定病种二级目录,参保人在定点医疗机构治疗门诊特定病种时,已在社保机构审核通过的门特病种所对应的药品目录范围内用药才能纳入医保核报范围。

所以从今年61日起,全市社保机构陆续开展门特年检工作,市直及五区门特病人分别到参保所属社保机构办理年检工作,截止时间为930日。如果参保人101日后才办理年检的,只能从受理之日起享受相应病种的药品报销。

年检对象是:正在享受门特病种待遇,且患有两种及以上门特病种的参保人或已批准享受恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)、丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗门特待遇半年以上的参保人。

 

(一)佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表》(可在佛山社保信息网下载);

(二)享受门特待遇参保人身份证原件及复印件;若属于代办的,则还需提供代办人的身份证原件及复印件;单位代办的可不提供身份证原件,但需在身份证复印件上加盖公章。

(三)二级及以上定点医疗机构近半年内出具的疾病诊断证明书(精神类疾病、耐多药肺结核需提供专科医疗机构出具的疾病诊断证明书)、出院小结或出院记录之一。已申请必检病种待遇的参保人如需享受原病种待遇的,提供的疾病诊断证明书须写明继续门诊放、化、热疗或使用聚乙二醇干扰素α治疗的具体疗程等信息。

社保机构受理、审核后,会根据参保人提供的疾病材料在社保系统补充病种,那么101日后,参保人去门诊开药就不会受到影响。

 

 

3如果只是患有一种“门特病种”,而且已经在社保进行了登记,那么还需要去办年检吗?

 

答:如果只得一种门特病种并在社保登记了,就不需要参加本年度门特病种年检,可以继续享受2015社保年度(201571日至2016630日)门特病种待遇。

已批准享受泌尿系结石(体外碎石)和白内障(手术治疗)门特病种待遇的参保人由于自受理之日起有效期为一年,不参加年检,参保人如需继续享受该病种门特待遇的,应重新办理申请手续。

    

 

4如果我不清楚之前申请的病种,又或者我去办门特年检后,可以在哪里查询到,是不是申请成功?

 

答:参保人最好是去办年检之前先查询一下再去办,知道自己边个病种未登记。门特病种登记情况可通过登陆佛山市社保信息网(www.fssi.gov.cn)以及到各级社保部门自助查询终端查询,也可以关注“佛山人社”公众微信号进行查询。在办理门特年检后,门特病种情况可通过刚才提到的查询方式实时查得到。

 

 

 

电话:

 

罗先生853***51

来电人在禅城区南庄退休,查询2012-2013年佛山市退休金升幅资料,显示2013年的退休金升幅是2012年的百分之十,但来电人对比自己2013年收取的退休金却没有涨百分之十。咨询退休金升幅与实际收入退休金的计算公式。(上期已有答案)

 

 

钟小姐812***69189******69

禅城区工行、中行和农行的退休金对账簿可以直接在柜员机查询,但只有建行无法在柜员机查询必须在柜台排队,而且一定要本人自己查询,不能代配偶查询,非常不人性化。(财务科)

 

   上期节目,我们讲过建行也可在自助机上通过先插社保卡,再根据提示对账折,而且建行表示已向省行提出增加隐性磁条的需求,在未解决之前,参保人可按此方法操作。如果用社保卡和对账折结合的方式查询不去前台排队的话,那代不代办的问题也解决了。因为银行有银行的规定,社保部门也不能强加干涉,因此,也请参保人多谅解。

 

 

 

邵小姐837***95

来电人今年辞职了,以前单位为来电人购买了十几年的失业险。因失业险是不批准个人购买的,来电人到社保局希望拿取失业险的款项,对方回应如果要拿取失业险的款项就不能购买社保。现来电人咨询可以使用失业险的方法。来电人反映原来是每个月9号都会收到已扣除个人社保费的短信提示,现咨询今个月还没有扣除个人社保费的具体原因。

 

邵小姐,您好!根据您反映的情形看,您在辞职后已按灵活就业参保了,自201471日起,灵活就业参保是不能选参失业保险的,您在个人参保期间不用缴失业保险费,终止灵活就业参保不能申领失业待遇。您以前在单位缴的失业保险费已记为您失业保险缴费年限,一般是不能退回个人的。您可抓紧就业,最好能稳定就业,在新单位继续参保,新增失业保险缴费会与之前累计;如果万一您再次失业了,符合领取失业保险待遇条件时(主要是非因本人意愿中断就业),依您申请可按您累计的失业保险缴费年限核算相应失业保险待遇。

关于扣款的问题,首先可看看自己的账户够不够钱,因为7月份社保缴费基数稍有上调(医疗保险基数有上调,从3373调升到3712,乘以7%的费率,每月多交24.85),有可能是因为账户余额不足,详情可向地税部门咨询,咨询电话12366-2

 

 

罗小姐 822***14

来电人是禅城区的退休人员,在建设银行开办了新社保卡,到建设银行查询退休金以及医疗费的到账情况,插卡到柜员机只能查询退休金到账情况,而且需要按很多按键,老人家根本不懂。而查询医疗费却要到柜台排队,还要带上身份证等,如不是本人还要带上委托书,手续相当复杂,来电人希望能简化查询的流程。(财务科、信息科)

1、建行的自助机确实不能打印医保的,因为医保的对账折原来社保卡提出的时候不是必须要有的配置
2、目前建行的自助终端库是没有医保数据的,所以插卡也打印不到医保折,这个已经跟建行反映很多次了,但是他们说这是省行的开发权限,他们也提了需求,目前还没有回复。所以医保折目前是必须柜台打印的。
3、委托书那个问了,银行说确实要。亲属到柜台补登对账折的流程与代办对账折的流程是一样的,都是代理对账折业务。而对账折流水是涉及参保人隐私的,银行所他们有严格的流程,如果他们操作不当是会被客户告的哦……

 

医保余额查询只有POSE机和柜台可以查,柜员机查不到的。目前,在行政服务中心市民之窗可以查询医保个账划拨金额,在社保服务大厅社保自助终端上可以查询个人账户明细和余额。我们将努力为参保人提供更方便的查询途径。

 

陈先生 180******59 来电人2003年至2005年在禅城区参保,当时有使用医保卡,并且把卡内的余额都用完的。2005年开始至今都在南海区参保,一直都没有领取医保卡,直到今年6月份才拿到新的社保卡,但查询过卡内两个账户余额都为0,咨询医保账户内余额为0的原因。

根据医保个账系统记录,陈先生医保个账均按月划拨至农业银行的旧医保卡中,请陈先生持旧医保卡到农业银行查询余额。

 

黄福虞  159******85833***96 来电人反映按照19种病用药新规定,要对应病种才可以申请报销。来电人的老婆原来患有糖尿病,之前申请了糖尿病这一病种的用药报销优惠,之后因高血压以及血管硬化就诊都可以一起报销。现新规出台后,来电人咨询需要补办申请的可能性以及补办的手续。(医保科)

 

回复:参保人如果患有两种及以上门特病种的,须在930日前带身份证原件及复印件、二级及以上医院开具的疾病诊断证明书等材料到参保所在地社保机构办理门特年检手续,办理后审核登记的病种所对应的药品可报销。

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