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佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表
发布单位:市社保基金管理局    发布时间:2014-12-15

 

姓 名

 

性别

 

年龄

 

审批号

 

身份证号

 

个人编号

 

参保类别

□ 职工医保 □ 居民医保

参保单位/村(居)委

 

通讯地址

 

联系电话

 

申请病种

 

诊断医院

 

拟开设家庭病床医院

 

申请日期

年 月 日

参保人或代办人签名

 

目前病情及辅助检查结果治疗方案

参保人身份核对意见: □   □ 否

医务人员签名: 年 月 日 

医疗机构意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医师签名:

医院(医务科)盖章 年 月 日

驻院医管员 意见

 

 

 

 

经办人: 年 月 日

社保机构

审核意见

 

□ 同意从 日起给予家庭病床待遇。

□ 不同意

备注:

 

 

审批人: 盖 章 年 月 日

 

备注:1、本表只发放给符合家庭病床申请条件的参保人并须如实填写。

2、医疗机构意见处须说明符合申请病种的依据,以及需系统性治疗并且行动困难或生活不能自理的情况。

3、本表附在参保人本次家庭床结算单后一并归档。

 

 

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