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佛山市医疗(生育)保险参保人员市外医疗机构就医申请表
发布单位:市社保基金管理局    发布时间:2014-12-15

 

姓 名

 

年龄

 

身份证号码

 

个人编号

 

参保

类别

□ 职工 □ 居民 □ 生育 □离休

参保单位

(村居委)

 

联系电话

 

原转诊医院名称

 

申请时间

 

市外就诊医院名称

 

医院级别

 

市外就诊医院性质

□定点 □非定点

就诊性质

□首诊 □复诊

疾病诊断

 

申请理由:

 

 

 

 

 

 

申请人: 年 月 日

 

社保机构审核意见:

□ 同意办理,按 比例核报。

□ 不同意办理。

 

 

(盖章)

审批人: 年 月 日

 

备注:1、办理申请时,请携带参保人身份证原件、疾病诊断证明或其它相关资料。

2、在市外医院就医须在入院前办理核准手续,因急、危、重症疾病住院的,须自入院之日起5个工作日内持参保人的身份证、医院诊断证明、急诊(抢救)病历等,到参保所在社保机构申请补办核准手续。

3、本表有效期为一个月(自核准之日起计算),逾期失效后仍需去市外医院住院的,须重新办理核准手续。

4、如转入医院已实现联网结算,须在医院现场即时结算医疗费用(如遇特殊情况不能现场即时结算,先由医院挂账处理,待问题解决后再予结算);如转入医院未实现联网结算,参保人或代办人到参保所在社保机构申请零星报销(医疗费用零星报销时限为出院后3个月内,生育医疗费用零星报销时限为分娩后12个月内)。

 

 

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